Loin d’être une fatalité, l’infertilité du couple se traite avec de bons résultats dans la majorité des cas. L’une des solutions modernes à l’infertilité, la procréation médicalement assistée (Pma) déjà offerte dans le secteur privé au Bénin, est en passe de devenir une réalité dans l’hôpital public grâce à la Fondation Claudine Talon. Un espoir que nourrit Justin Lewis Dénakpo, professeur titulaire de gynécologie obstétrique à la Faculté des sciences de la santé de Cotonou, et chef du service de la Clinique universitaire de gynécologie obstétrique (Cugo) du Centre national hospitalier et universitaire Cnhu-Hkm de Cotonou.

La Nation : Vous avez énuméré dans une précédente publication (voir La Nation du 10 juillet 2018), les causes de l’infertilité chez l’homme et la femme. Mais le couple aussi peut être en cause dans l’infertilité...

Pr Justin Lewis Dénakpo : Oui bien sûr. Mais avant tout, je dois me répéter et dire qu'un couple qui remplit les conditions biologiques pour faire un enfant est un couple hétérosexuel. C’est pourquoi je disais dans la première partie de l’entretien que les couples homosexuels ne peuvent être intégrés dans la problématique de l’infertilité du couple. Sans entrer dans ce débat, on peut simplement dire que quand on veut un enfant, il faut être un couple hétérosexuel. Au-delà de la nature du couple, la qualité des relations au sein du couple est une donnée importante à prendre en compte dans l’infertilité. Un couple sujet à des tensions permanentes, à la discorde, à la stigmatisation de l’un ou l’autre des deux membres du couple verra ses chances d’avoir une grossesse s’amenuiser, du fait de la raréfaction ou de la rareté des rapports sexuels dans ces conditions et pour l’influence négative que de telles tensions psychosociales peuvent avoir sur l’équilibre hormonal et par ricochet, sur la production d’ovules et de spermatozoïdes. Je ne veux pas faire moi-même de la stigmatisation en montrant du doigt le rôle des belles-mères chez nous.
Enfin, je dois insister sur la qualité des rapports sexuels. Un rapport sexuel bâclé, une éjaculation prématurée dite ante portas (éjaculation avant la pénétration) ou une éjaculation précoce (j’entends précoce surtout par rapport à l’orgasme de la femme) sont, dans une certaine mesure, néfastes à la fécondation. Les hommes ne le savent pas, l’orgasme féminin s’accompagne de contractions rythmées des muscles du périnée (les muscles qui entourent le vagin pour faire simple) lesquelles jouent un rôle « d’aspiration » qui facilite l’ascension des spermatozoïdes déposés dans le vagin. En somme, les conditions qui favorisent la fécondation et l’évolution d’une grossesse sont draconiennes et chacun de nous, avec ses défauts et ses qualités, devrait se considérer comme «un don de Dieu », enfin quand on y croit. Et c’est sans doute mieux ainsi. Imaginez si tomber enceinte devrait être facile tout le temps pour la femme, on remplirait la planète et comme je m’amuse à le dire aux apprenants, la planète Terre n’a pas assez de ressources pour ça, me semble-t-il.

Quelles sont les solutions que propose la médecine aujourd’hui à ces couples qui désirent avoir un enfant ?

Je l’ai beaucoup souligné au cours de cet entretien, ce n’est pas la femme seule qui porte la responsabilité de l’infertilité du couple. De notre position de praticiens, on a du mal à comprendre que c’est la femme que le mari ou les beaux-parents et même les parents envoient la première en consultation. De toutes façons, on la reçoit et on la soumet à un interrogatoire précis, complet et structuré portant sur elle-même, le conjoint et le couple. On réalise ensuite un examen clinique complet y compris l’examen gynécologique. Et puisque la prise en charge doit se faire en miroir, le conjoint présent ou vu ultérieurement doit faire l’objet de la même démarche. A la fin de cette séquence, on fait une synthèse avec le couple. Bien souvent, aucune cause évidente n’est retrouvée, et un certain nombre de bilans sont prescrits. Les résultats des examens seront interprétés lors des consultations ultérieures et permettront de préciser la ou les causes de l’infertilité dans ce couple ; cela est important parce que c’est de ces causes que dépendent les solutions qu’on peut proposer aux couples pour concrétiser leur projet d’enfant.
En termes de traitements, on dispose de nombreux moyens. C’est avant tout les moyens hygiéno-diététiques. Une alimentation saine et équilibrée à partir des ressources locales, associée à une activité physique régulière pour lutter contre la sédentarité améliore de façon significative, la capacité d’un couple à avoir une grossesse. Sans oublier l’éviction des facteurs environnement aux impliqués dans l’infertilité du couple et plus précisément, les fameux perturbateurs endocriniens. Des médicaments peuvent être utilisés, en particulier les antibiotiques, pour traiter une infection génitale, des médicaments hormonaux pour améliorer la qualité du cycle menstruel chez la femme et la fabrication des spermatozoïdes. Et je dois faire remarquer qu’il s’agit d’une prérogative du spécialiste la manipulation des traitements hormonaux, du fait des risques auxquels un usage hasardeux, abusif et incontrôlé expose les patients. Il y a aussi le recours à la chirurgie comme solution, par exemple pour perméabiliser à nouveau les trompes utérines, pour faire l’ablation des fibromes qui gênent l’implantation d’un œuf après la fécondation, pour séparer les accolements au niveau de la cavité utérine (les synéchies utérines) ou encore la chirurgie des malformations de l’appareil génital de la femme.
Du côté de l’homme, c’est la chirurgie des obstructions des canaux éjaculateurs et surtout la cure de varicocèle (dilatation des veines autour des testicules qui crée des conditions défavorables à la formation des spermatozoïdes).
Sans oublier également la chirurgie de certaines malformations de l’appareil génital masculin. Et cela relève de la compétence de l’urologue. Pour montrer la complexité du traitement dans certains cas, et sans vouloir faire peur, certaines causes d’absence de production d’ovules ou de spermatozoïdes sont au niveau du cerveau et, vont nécessiter une chirurgie forcement pratiquée par un neuro-chirurgien. Bref, dans certains cas, la prise en charge de l’infertilité du couple est pluridisciplinaire et le gynécologue ne doit pas hésiter à prendre l’avis des autres, que ce soit ses collègues de la spécialité ou d’autres spécialités. Et cela prouve aussi que forcément, la prise en charge va varier d’un couple à l’autre. Je n’oublie pas le soutien psychologique nécessaire que l’on doit apporter à ces couples en quête d’enfant et qui sont bien souvent dans le désarroi. Dans la grande majorité des cas, ces moyens permettent de venir à bout du problème et nous, on est comblé avec les couples de voir un jour le ventre de la femme s’arrondir jusqu’au jour où, en salle de naissance, le nouveau-né va pousser son premier cri. C’est un moment magique et les spécialistes sont très fiers d’être au cœur de la naissance de la vie, sans prétention bien sûr, mais c’est juste jubilatoire lorsqu’à leur modeste place de mortel parmi les mortels, ils y ont contribué. Pour les autres couples, ces moyens que j’ai cités seront insuffisants et il sera nécessaire de recourir aux techniques d’aide médicale à la procréation.

Qu’en est-il justement de l’aide médicale à la procréation ?

La procréation médicalement assistée encore appelée aide médicale à la procréation, c’est un ensemble de pratiques et de techniques qui comportent la manipulation des ovules et des spermatozoïdes par les praticiens en vue d’obtenir une grossesse. La technique reine de la Pma, c’est la fécondation in vitro (Fiv), mais il y en a bien d’autres, notamment l’insémination artificielle, l’injection du spermatozoïde dans l’ovule, les dons d’ovocytes ou ovules, les dons de sperme, la conservation des embryons, la conservation des ovocytes. Pour simplifier, l’insémination artificielle s’adresse aux couples dans lesquels la glaire produite par le col de la femme est hostile à l’ascension des spermatozoïdes mais aussi les cas où le spermatozoïde de l’homme se fatigue trop vite dans son ascension et ne peut atteindre l’ovule au niveau de la trompe pour le féconder. Dans la technique, le praticien prend le contrôle de l’ovulation et le jour où on fait ovuler la femme, le sperme du conjoint est recueilli et préparé pour être injecté dans la cavité utérine. Et c’est ainsi qu’on va court-circuiter la glaire hostile et aider, dans le même temps, les spermatozoïdes à faire une partie du trajet. Ensuite, il leur revient de continuer le chemin tout seuls en direction de l’ovule.
Dans la fécondation in vitro, il s’agit de tout reproduire à l’extérieur de l’organisme de la femme. En d’autres termes, après une certaine préparation, on va procéder au laboratoire à la rencontre de l’ovule et du spermatozoïde, pour obtenir un œuf humain ; lequel sera ensuite transféré dans la cavité utérine, et c’est la raison pour laquelle on devrait plutôt parler de Fivete (fécondation in vitro et transfert d’embryon). Le nombre d’embryons transféré est fonction de ce que l’on a arrêté avec le couple, en général deux, en sachant que plus on en met, plus on court le risque d’expulsion des embryons ou des fœtus avant terme, ce qui constitue un échec de la procédure surtout pour des couples qui ont dépensé des millions de francs Cfa pour obtenir cette grossesse. Et c’est aussi de nature à saper le moral de toute l’équipe.
Un mot du diagnostic pré-implantaire pour dire qu’il s’agit de vérifier si un embryon obtenu par fécondation in vitro n’est pas porteur d’une anomalie génétique létale avant de le transférer dans la cavité utérine, et cela ne devrait pas ouvrir la voie à l’eugénisme (la recherche de l’enfant parfait en tout). De toutes façons, la Pma est régie par les lois dites de bioéthique. On ne peut pas évoquer la Fiv sans rendre un hommage mérité à la mémoire du biologiste britannique Robert Edwards, le père de la fécondation in vitro. C’est lui en effet qui a mis au point la technique avec la naissance, en 1978 en Angleterre, du premier bébé par Fiv nommée Amandine qui a d’ailleurs fêté ses 30 ans le 25 juillet dernier. Il a été longtemps considéré par les milieux religieux et certains milieux conservateurs comme l’incarnation du diable, un homme à abattre, et tout a été fait pour que son travail ne soit pas reconnu. Mais la nature est juste et en 2010, on lui attribua le prix Nobel de médecine avant son décès trois ans plus tard le 10 avril 2013. Son travail ajouté aux améliorations apportées par d’autres grands noms, ont permis à ce jour, la naissance de près de 30 millions de personnes par Fiv dans le monde depuis 1978. Avec le recul nécessaire, ces enfants ne posent aucun problème à la société et je rappelle que la fameuse Amandine a eu son premier enfant en 2006 conçu naturellement.

Où en sommes-nous avec la Fiv au Bénin et à quand son avènement dans l’hôpital public ?

Votre question suscite à mon avis deux éléments de réponse : d’abord le problème des besoins en Fiv au Bénin et ensuite le problème de l’accessibilité géographique et surtout financière. Sur le premier aspect, il existe de très bonnes méthodes d’évaluation du nombre de personnes qui ont besoin de la Fiv au sein d’une population et qui prennent en compte la fréquence de l’infertilité du couple au sein de cette population. Ainsi, dans une population de un million de personnes ou vous avez 100 000 personnes en âge de procréer dont 10 % sont infertiles, le nombre de personnes qui ont besoin de la Fiv pour avoir leur enfant est de 1500. Et si vous considérez une population comme celle de notre pays, 10 à 12 millions de personnes avec en plus un taux d’infertilité qui avoisine les 20%, vous aboutissez fatalement à un nombre de personnes ayant besoin de la Fiv variant entre
15 000 et 30 000. Et croyez-moi, je n’exagère rien.
Sur le deuxième aspect, l’accessibilité des populations africaines à la Fiv est très faible, de l’ordre de 1 %. En clair, seul 1 % des personnes qui ont besoin de Fiv pour avoir leur enfant peut accéder à la technique, à cause de son coût prohibitif aussi bien en privé qu’à l’étranger. Le corollaire, les couples sont désespérés, se disloquent souvent, la femme abandonnée à elle-même atteint tranquillement la ménopause avec un sentiment d’inutilité surtout à la fin de sa vie. C’est donc un problème d’injustice sociale. Autrement dit, si tu as de l’argent, tu peux avoir des enfants ; et si tu n’en as pas, tu resteras là à te ronger les ongles et tu deviens un aigri social comme dirait l’autre. C’est pour corriger cette injustice qu’on a initié, depuis plus de sept ans, un projet d’ouverture d’un centre de fécondation in vitro dans l’hôpital public. Nous n’avons pas eu le soutien qu’il fallait et les choses ont traîné malgré la pertinence du projet, jusqu’au jour où Madame Claudine Talon, la première Dame du Bénin et présidente de la Fondation Claudine Talon, a décidé d’accompagner la réalisation de ce projet. Cela, pour permettre aux couples d’accéder à la Fiv à moindre coût. Certes, il y a beaucoup de contraintes par rapport à l’ouverture d’un centre de Pma, les infrastructures, l’équipement, la formation du personnel, mais l’essentiel est que la volonté de le faire existe. Et moi, je prie tous les jours pour la présidente de la Fondation pour ses actions en général au profit de la femme et de l’enfant, et pour que ce centre devienne une réalité dans notre pays. Et de ce que je sais, ce serait une première en Afrique francophone de l’Ouest et du Centre. Et croyez-moi, à ses débuts, c’est des centaines de couples des autres pays qui viendront au Bénin pour le coût et la qualité des prestations dans ce centre. Nous nourrissons l’espoir que ce centre soit ouvert pour deux autres bonnes raisons. Il a été créé à la Faculté des Sciences de la Santé de Cotonou par le Pr René-Xavier Perrin, un diplôme interuniversitaire de reproduction humaine. Le centre servira de lieu de stage pour les apprenants. Et comme nous sommes en milieu universitaire, il servira de cadre pour la recherche sur les particularités de l’infertilité et la génétique de la reproduction dans les couples noirs. Pour nous, spécialistes de la médecine de la reproduction, c’est de belles perspectives pour notre pays en matière de prise en charge des couples infertiles.

Que diriez-vous pour finir cet entretien ?

Le problème de l’infertilité est un drame pour le couple et les parents. Même si l’infertilité n’est pas vécue comme une maladie qui va tuer, elle fait souffrir les couples en silence. La réponse médicale qui passe forcément par l’exploration des deux membres du couple (hétérosexuel bien sûr) permet avec un certain nombre de moyens de venir à bout de ce problème. Parfois, on fera recours à des techniques très pointues regroupées sous le vocable de procréation médicalement assistée. L’essentiel, c’est de consulter et le message s’adresse surtout aux hommes responsables de l’infertilité du couple à peu près dans les mêmes proportions que la femme. C’est trop facile de lancer à sa femme « tu ne tombes pas enceinte, va en consultation». Non mais le monde a changé, les mecs. Aidez les praticiens à vous aider en vous soumettant aux explorations nécessaires, notamment le bilan de base que vous redoutez tellement, le spermogramme. Avoir de mauvais spermatozoïdes ne signifie pas être impuissant. Et vous les femmes, n’affichez pas ce sourire de soulagement lorsqu’une cause d’infertilité masculine a été identifiée. C’est du genre tout le monde autour de nous m’accusait surtout sa mère, alors que c’est lui le responsable. Ce n’est pas moi qui le dis mais quand on s’aime, on reste solidaires devant l’épreuve et ça facilite tellement les choses. Bon courage !

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